117A42

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60歳の女性。血便を主訴に来院した。1週間前から腹痛と1日6回の水様下痢が出現し、自宅近くの医療機関を受診し投薬治療を受けている。昨日から腹痛が増悪し、血便がみられたため受診した。咳や痰はみられない。既往歴に特記すべきことはない。海外渡航歴はない。身長146 cm、体重38kg。体温37.6℃。脈拍96/分、整。血圧124/74 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。腸蠕動音は冗進している。血液所見:赤血球 393万、Hb 11.2 g/dL、Ht 33%、白血球 15,300、血小板 49万。 血液生化学所見：総蛋白 6.6 g/dL、 アルブミン 3.2 g/dL、AST 13 U/L、 ALT 11 U/L、LD 138 U/L(基 準120～245)、ALP 72 U/L(基準38～113)、 γ-GT 10 U/L (基準8～50)、アミラーゼ40 U/L (基準37～160)、CK 48 U/L (基準 30～140)、尿素窒素7 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸3.2 mg/dL，血糖 103 mg/dL、Na l35 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 99 mEq/L。 CRP 9.4 mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。下部消化管内視鏡検査の直腸像(後で説明します)を別に示す。
考えられる疾患はどれか。

a　腸結核
b　Crohn病
c　虚血性腸炎
d　潰瘍性大腸炎
e　腸管Behcet病

病歴的にも症候的にも、これまで全く迷うことのなかった組み合わせである虚血性大腸炎と潰瘍性大腸炎で迷う羽目に。

問題を読む前に画像をパッと見て、「鉛管状腸管だ、潰瘍性大腸炎！」と思ったのですが、60歳の女性の突然の血便なので、虚血性大腸炎？よく見れば、画像も腸管が浮腫ってるように見えるし…でも、最初は頻回の水様下痢から出現しており、血便+水様下痢複数回で潰瘍性大腸炎？左下腹部の圧痛はどちらも考えられるし…

この問題は、最後の問題まで解いた後、もう一度考え直すことにしました。

潰瘍性大腸炎は急性発症ではないので、違うかな？と思ったのですが、虚血性大腸炎は突然の血便で発症するので、やはり「頻回の水溶性下痢」がある時点で潰瘍性大腸炎を疑います。

そう考えて画像をもう一度見てみると、確かに血管透見性も消失しており、潰瘍性大腸炎の内視鏡像に見えなくもないかな、と。

回答：d

予想模範解答：d（正答率50％台前半）

「国試では、迷ったら最初にこれだと思った方の選択肢を選べ」とはよく言いますが、確かにこれのことだと思いました。（この日、別の問題で迷った際に２番目に思った方を選んで誤答にもなっています。。）