117A32
117A32
71歳の男性。咳嗽と労作時の呼吸困難を主訴に来院した。３年前から咳嗽と労作時の呼吸困難があり、徐々に進行していると自覚したため受診した。40年前に膿胸で胸郭形成術を受けた。喫煙は20本/日を50年間。意識は清明。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧140/76mmHg。呼吸数16/分。血液生化学所見：尿素窒素16mg/dL、Na133mEq/L、Cl91mEq/L。呼吸機能検査：％VC 45％、FEV1％ 60%。動脈血ガス分析（room air）：pH7.26、PaCO2 68Torr、PaO2 48Torr、HCO3- 28mEq/L。胸部エックス線写真で透過性亢進および胸郭形成後の肺容量減少を認める。心エコー検査で右心室及び左心室の拡張、心室中隔の左室側への偏位を認める。
この患者にみられる病態で誤っているのはどれか。
a 肺高血圧
b 肺胞低換気
c シャント率上昇
d 混合性換気障害
e 代償性呼吸性アシドーシス
問題文を読んで「何これ？」と思いましたが、１つの疾患で説明できるものではなく、複数の病態が混合した状態なのでしょう。極めて臨床色の強い問題で、高齢化が進み、複数の疾患を持った患者の管理ができる医師の存在が重要となってくるので、学生のうちにこういう観点から病態を診る力を養うべきだ！という厚生労働省の意図をひしひしと感じました。違うかもしれませんが（笑）
とりあえず、Brinkman指数が1000もあり、１秒率が低下し、肺の透過性も亢進しているので肺気腫はありそう。また、拘束性障害はおそらく胸郭形成術の後遺症による肺容量減少が原因でしょうか。肺容量減少って拘束性障害なんでしょうか。胸郭形成術による拘束性障害と、肺容量減少による何らかの病態が隠れているんでしょうか。もう選択肢をゆっくり見ないとよく分かりません。
a まず、心エコー検査で心室中隔が左室側に偏位しているので、右室負荷はありそう。なので、おそらく肺高血圧はあります。何で肺高血圧があるのかは分かりませんでした。〇。
b 肺胞低換気？COPDがあるのでおそらく〇。
c シャント率上昇？？上昇？シャントなんてある？×かな？
d 混合性換気障害ですが、拘束性障害と閉塞性障害がともにみられるので〇。
e 血ガスより、アシデミアであり、PaCO2は矛盾なく上がっていますが、アルカローシスの方向にもっていくはずのHCO3-が上昇している（と判断してしまいました…）ので、代償性変化が生じています。なので、アシドーシスで、呼吸性で、代償性なので、〇？
回答：c
予想模範解答：e（正答率30％台後半）*1
このくらいの正答率を間違えるのは、合否に関係する問題ではないので国試的には全然OKだと思います。
解答速報でeが正解だと知って問題を見直し、HCO3-が28はそんなに多くないじゃん！と気づきました。もっとも、それに気づいていたとしても、確かにHCO3-が上がり始めているのは確かなので…eを×に出来ていたかどうかはわかりません。HCO3-の正常値は22~26。だいたい24ぐらいと覚えていたので、正常値ではないと言えばそうですが、PaCO2の上昇具合と比較して、HCO3-が十分に上昇しているかと言えば確かに不十分ですね。
今までは代償されてるかどうかは、正常範囲内かめっちゃ上昇してるか、ぐらいの比較で点を取れてしまっていたのですが、実臨床ではこれくらいの微妙な変化で代償の有無を考えなければならないのでしょう。病態といい、選択肢といい、非常に臨床に即した問題な感じがします。
にしても…なぜシャント率が上昇するのでしょうか…？
早く解説を読んでみたいですが、その頃には国試の事なんて忘れてるかもしれません（笑）
【追記】（2023/2/21）
代償性呼吸性アシドーシスという言葉の意味を勘違いしていました。
今回は呼吸性アシドーシスが存在し、それに対しHCO3-が上昇しているので「代償性に代謝性アルカローシス」が生じている状態のようです。なので、eの選択肢が「代償性代謝性アルカローシス」なら〇になります。
シャントに関してはメディックメディア講師速報の解説を読んでめちゃくちゃ納得しました。117回がQBとかに掲載されるようになったら読めると思うので、みなさんもぜひ読んでみてください。
