117A64

117A64

56歳の男性。膵腫瘍の精査のため来院した。人間ドックの腹部超音波検査で膵腫瘍を指摘され受診した。高血圧、糖尿病で自宅近くの診療所に通院中である。手術歴はない。身長165 cm、体重60 kg・体温36.3℃・脈拍72/分、整。血圧120/70 mmHg･眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頚部リンパ節を触知しない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。腸雑音に異常を認めない。血液所見：赤血球508万、Hb 14.6 g/dL、Ht44%、白血球5,600、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白7.5 9/dL、アルブミン4.0 9/dL、アミラーゼ168 U/L (基準37～160)、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL、総ビリルビン0 .9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 28 U/L、LD 172 U/L(基準120～245)、ALP 112 U/L(基準38～113)、γ-GT 48 U/L (基準8～50)、HbAlc 6.2 %(基準4.6～6.2)、CEA 4.8ng/mL(基準5以下)、CAl9-9 87 U/mL(基準37以下)。腹部造影CTで膵体部に径2cmの腫瘤とそれより尾側の膵管拡張を認めた。
この患者で膵腫瘍の精査のための病理検体採取が可能なのはどれか。2つ選べ。

a　超音波内視鏡検査
b　小腸バルーン内視鏡
c　下部消化管内視鏡検査
d　上部消化管内視鏡検査
e　内視鏡的逆行性胆管膵管造影<ERCP>

膵臓癌の生検の手法です。

まず、bは小腸なので全然関係ないため×。cの大腸カメラも、回盲部ぐらいまでしかいけないので×。

残るadeですが、aは腫瘍の壁進展度などを確認できるため、生検の際に役立ちそうなので〇っぽい。eは膵臓癌の画像でERCPをよく見るのと、造影することで腫瘍の場所が分かるので〇っぽい。dの上部消化管内視鏡検査ですが、行けてもVater乳頭の前までであり、膵臓に対してアプローチできないので×。

回答：ae

予想模範解答：ae（正答率70％台前半）

膵臓の生検の方法は過去問で解いた覚えがないので、もしかしたら初めての出題だったかもしれません（単に私が忘れてるだけかもしれません）。そうだとしたら、「知らない」という点でこの正答率は妥当ですが、多分落ち着いて考えたら解ける問題ではあるような気もします。それでも国試で落ち着いて考えるのって難しいんですよね…

117A63

117A63

32歳の男性。発熱を主訴に救急外来を受診した。東南アジア各地に合計7日間滞在した後に帰国し2日目である。現地滞在6日目から39℃台の発熱と全身倦怠感とが出現していたが、入国時には一時的に解熱していたため空港検疫では申し出なかったという。帰国後も発熱が続き、受診前日から頻繁に嘔吐している。下痢はない。四肢の筋肉痛を訴える。意識は清。身長172 cm、体重60 kg、体温39.1℃、脈拍112/分、整。血圧92/52 mmHg・呼吸数24/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔粘膜に点状出血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は肝を右肋骨弓下に4cm触知するが、脾は触知しない。血液所見：赤血球450万、Hb 12 .2g/dL、Ht60%、白血球2,000、血小板8.0万。血液生化学所見：総蛋白6.5 9/dL、アルブミン4.1 9/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、直接ビリルビン0 . 3 mg/dL、AST 122 U/L、ALT 112 U/L、LD 222 U/L (基準120～245)、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1 .4 mg/dL。末梢血塗抹標本で赤血球に異常を認めない。
最も考えられる疾患はどれか。

a　エボラ出血熱
b　A型肝炎
c　腸チフス
d　デング熱
e　マラリア

東南アジアに渡航後の周期性発熱なので、初めはマラリアを疑いましたが、血小板8万と著減しており、筋肉痛がみられる点で「おや？」と思いました。さらに、末血で赤血球に異常を認めないので、マラリアは否定的…

aのエボラ出血熱の症状はよく分かりませんが、流行地はアフリカですし、１類感染症で致死率の高い疾患だけあって、この程度の症状では済まないんじゃないかと思い×。

bのA型肝炎は、東南アジア渡航というエピソードから十分に考えられますし、肝酵素も上昇しているため、「まあ、これだろうな」と〇。

cの腸チフスは下痢がない時点で×。

dのデング熱はよくわからないので×。

eのマラリアは先述の理由で×。

と、一旦bを選びましたが、最後の最後の見直しの際に（試験終了2分前とかでした）、ふと『発熱、血小板減少、筋肉痛』がデング熱の症状だったことを思い出しました。

回答：d

予想模範解答：d（正答率50％台後半）

確か講義で、「…デング熱の症状は、発熱、血小板減少、筋肉痛など多彩な症状がみられます…」的なことを聞き、その時は「『多彩な』って…それじゃ覚えられないじゃん！！！」と思い、イヤーノートで症状を調べ直したのですが、なんかめっちゃ症状がいっぱいあったので、こりゃ症状で絞るのは無理だと諦めた記憶があります。

結局、偶然症状を思い出せたおかげでデング熱だと分かったわけですが、試験中はこのひらめきで有頂天になってしまい、この後別の問題（117A45）の見直しでやらかすというとんでもない事態になってしまいました。

あと、よくよく考えたら、急性肝炎にしては黄疸とか全然ないので、A肝は余計に違いますね。

腸チフスも、バラ疹や脾腫がないことから切れたらよかったなあと思います。

117A62

117A62

40歳の男性。胸やけを主訴に来院した。2か月前から食事中のつかえ感を自覚し、2週間前から胸やけを伴うようになり受診した。16歳からアトピー性皮膚炎で加療中である。喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日を20年間。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長172 cm、体重60 kg、体温36.2℃、脈拍76/分、整。血圧126/78 mmHg、呼吸数14/分。SpO2 99 % (room air)。顔面、頚部、体幹および四肢に対称的に紅斑、丘疹および痂皮を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頚部リンパ節とを触知しない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。血液所見：赤血球458万、Hb 13.7g/dL、Ht 41%、白血球7,300(桿状核好中球20%、分葉核好中球30%、好酸球8%、好塩基球1%、単球6％、リンパ球35％)、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白 7.9 g/dL、アルブミン4.2 9/dL、総ビリルビン0 .9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 178 U/L(基準120～245)、ALP 86 U/L (基準38～113)、γ-GT 38 U/L(基準8～50)、アミラーゼ 85 U/L (基準37～160)、尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 92 mg/dL｡ CRP 0.1 mg/dL。プロトンポンプ阻害薬を処方されたが、症状は改善しなかった。上部消化管内視鏡検査の食道像(複数の縦走する白い線)と生検組織のH-E染色標本(？？)とを別に示す。
この患者で考えられる疾患はどれか。

a　食道癌
b　逆流性食道炎
c　好酸球性食道炎
d　食道アカラシア
e　食道カンジダ症

これこそ待ちに待った好酸球性食道炎です。

みんなが出題を予想していたので、自信を持って選べました。

回答：c

予想模範解答：c（正答率90％台後半）

117A61

117A61

40歳の男性。2日前に発症した四肢の皮疹を主訴に来院した。搔痒を伴う。両側下肢の写真(両膝付近に散在する円板状の皮疹。中央は潰瘍のようにも見える)を別に示す。
原因として考えにくいのはどれか。

a　薬剤
b　皮膚筋炎
c　虫刺され
d　マイコプラズマ
e　単純へルペスウイルス

117回の皮膚科はクセがすごすぎます。尋常性天疱瘡って出ましたっけ。忘れました。出るはずの何かが出なかった気がします。

とりあえず、画像を調べて見て下さい。

恐らく壊疽性膿皮症かな、と思いましたが、もっと汚い気がしたので、Sweet病などの好中球系の疾患かな？と何となく思った気がします。

壊疽性膿皮症の原因はめっちゃあるので、多分ゴロか何かで覚えるべきだったと思います。さすがに潰瘍性大腸炎とか言われたら壊疽性膿皮症だとすぐに分かるのですが、この選択肢から可能性の低いものを探すのは難しすぎました。というか、そもそも疾患が分からないので選びようがありませんでした。

a　薬剤はなんかありそう。〇。

b　皮膚筋炎…？ゴッドロン徴候でも、ヘリオトロープ疹でもなく…？こういう皮膚疾患が皮膚症状になることなんてあったっけ…？×　

c　虫刺されで両足の同じ部位に皮膚症状が出るのはおかしくないか？×？

d　マイコプラズマで皮膚疾患ってあった気がする。〇

e　単純ヘルペスウイルス…？そんなのあったか…？×？

ということでaとdは切ることが出来たので、bdeで悩むことに。ですが、皮膚筋炎で生じる皮膚症状は、「皮膚筋炎の皮膚症状」であって、他の皮膚疾患を生じる訳ではないので、最終的にbを選択。

回答：b

予想模範解答：b（正答率30％台半ば）

って、多形滲出性紅斑だったのか！！！！それなら薬剤は納得です。

標的状紅斑ってやつですね。やっぱり皮膚科は勉強する時に画像をたくさん見ないといけなかったなあ、と痛感しました。

とはいえ、多形滲出性紅斑と分かっていても、選択肢を選ぶのはきつかったと思います。なんかまぐれで正解しましたが、案外まぐれ問題って国試では結構あるんじゃないでしょうか。私だけだったらすみません。

皮膚科は終始苦手だったので、やっぱり病みえ買うべきだったなあと今さら後悔しました。

117A60

117A60

67歳の女性。倦怠感を主訴に来院した。約1か月前から疲れやすくなり、症状が改善しないため受診した。意識は清明。身長149 cm、体重45 kg・脈拍72/分、整。血圧144/88 mmHg・心尖部にLevine 3/6の拡張期雑音を聴取し、心雑音の強さは体位で変化した。呼吸音に異常を認めない。心エコー検査で左室駆出率は正常範囲であったが、左房内に可動性のある腫瘤を認め、拡張期には腫瘤が僧帽弁口を塞ぐような所見を認めた。胸部造影CT(脊椎に一番近い心臓の部屋に、辺縁整の低吸収域)を別に示す。入院後、腫瘤摘除術が施行された。術中の写真(大血管？を切り開いたら中に赤いぐにゅっとしたものが…)を別に示す。
この患者の入院時に認められる所見で可能性が低いのはどれか。

a　発熱
b　息切れ
c　関節痛
d　体重減少
e　頸静脈の虚脱

正直、国試から１か月経過したのにまだA問題の記事を書いていることに絶望しています…💦

あと、そろそろ、どんな問題だったか忘れてきました…💦💦💦

気を取り直して。

体位によって雑音が変化し、心臓の中になにかあるので、左房粘液腫が最も考えられます。CTでも左房に何かあるように見えたので（一番背中側にある心臓の部屋は左房なので）、ほぼ確定的な気持ちで左房粘液腫だと思いました。

で、問題はその後。

a　左房粘液腫に膠原病的なものが関連してたかも…〇？

b　心不全になれば息切れもするだろうし、〇？

c　関節痛はさすがに関係しないだろう。×？

d　心不全なら体重減少するだろうし、〇？

e　心拍出量が減少するから、頚静脈は虚脱しそう。〇？

回答：c

予想模範解答：e（正答率80％台前半）

これは間違えてはいけない問題でした。

というか、左房粘液腫が僧帽弁に嵌り込めば、左房から左室の血流が途絶え、右心系で血液がうっ滞するので頚静脈はうっ滞するはずです。自分でもなぜ間違えたのか…aで膠原病を思い浮かべている時点で、自動的にcも〇な可能性が高いのに、よりによってなぜ関節痛だけ×にしたのか謎です。

117A59

117A59

35歳の男性。「戸締りを確認していて毎日のように遅刻してしまう」という主訴で来院した。一人暮らしだが、約3か月前に近所で空き巣があったというニュースを聞いてから、自分では過剰だと思いながらも戸締りの確認がやめられずに悩んでいる。仕事でも書類の紛失を心配して確認することが目立つようになった。集中力や意欲に問題はない。
考えられるのはどれか。

a　適応障害
b　解離性障害
c　強迫性障害
d　身体化障害
e　社交＜社会＞不安障害

「戸締りの確認をやめられない」から強迫性障害OCDを第一に考えます。仕事でも確認強迫が出現しておりOCDの可能性は高そうです。自分でも過剰だと感じているなど、不合理性の認識がみられるのもやはりOCDの特徴です。

a　適応障害は特定の環境に適応できず抑うつなどの症状を呈するもので、要因を取り除くことで改善します（ICD-10では、通常6ヶ月以上は持続しないとされる）。×

b　解離性障害は、ストレスに対する防御反応として解離という状態を生じるもので、人格や意識、記憶などが不連続になります。人格が不連続になるのは解離性同一性障害（いわゆる多重人格のようなもの）、意識が不連続になるのは解離性昏迷、記憶が不連続になるのは解離性健忘などがそれぞれ挙げられます。他にも、離人症や解離性遁走など様々な病態を呈するのがこの疾患の特徴です。×

c　今回は強迫性障害の症例です。治療はパロキセチンやセルトラリン、エスシタロプラムやフルボキサミンなど（全てSSRI）が使用されます。パロキセチンは国試に出てもおかしくないので覚えておいてください。商品名はパキシルです。〇

d　身体化障害、国試では過去に身体表現性障害として出題されていた疾患で、いわゆる転換性障害のことです。精神的なストレスが身体的な症状に「転換」されることで生じるもので、歩けなくなったりすることが多いです。「疾病利得」、すなわち、疾患になることでストレスを回避できるなど、疾患のために本人が無意識に利益を生じている場合があり、そのため本人は症状の大きさに比べ、「満ち足りた無関心」という状態を呈することがあります。×

e　社交不安障害SADは、人前に出るのが怖い、スピーチなどで過剰に緊張し人前で話せない、などの症状を示す、不安障害の一種です。パニック障害の広場恐怖と異なり、人が多くいることそのものではなく、多くの人に注目され恥をかくことを過剰に恐れており、回避性パーソナリティー障害などと関連があることもあります。「みんなが〇〇してくる」といった被害的な訴えは通常なく、過去に恥をかいた経験などから、人前で字を書けない、食事を出来ない、スピーチが出来ない、といった恐怖が強く生じ、日常生活に支障を及ぼします。×

回答：c

予想模範解答：c（ほぼ100％）

典型的な強迫性障害の症例です。

強迫性障害で他に多いのは、「手を洗わずにはいられない」などの洗浄恐怖があります。コロナ禍で洗浄恐怖に火がついてしまい、本症を発症した患者さんも多いのではないでしょうか。

ところで、ベンゾジアゼピン系抗不安薬は「抗不安薬」とは言いますが、最近は不安障害圏の疾患に対してもあまり使われなくなっているイメージです。

不安障害の鑑別はCBTぐらいの時期からしっかりやらされますが、苦手意識にある方は、こういったマイナー系のビギナー向け国試対策参考書を使用するのがいいと思います。

精神科は範囲が広くないのと正答率が高いのもあり、「まとめてみた 精神科」だけでCBTも国試も十分な気がします。

もし、私みたいにもっと詳しい教科書を欲している方がおられましたら、是非こちらをおすすめします。

正直めちゃくちゃ高いのでなかなか買えるものではありませんが、いろんな症例が載っており、誤解を恐れずに言うと、非常に面白い読み物だと思います。

大学の図書館とかに多分あると思うので、ぜひ読んでみてください。めっちゃでかくて分厚いです。

あとはこれ。初学者が精神科の全体像を楽しく学びたい場合におすすめ。

この本は面白すぎて１日で読みました。

ICD-10の診断基準がマンガで説明されており、特に発達障害の章は具体的な症状が分かりやすく、実は研修医以上でも全然勉強になるぐらい情報量も多いです。

それと最近の新刊。

実はまだ読んでないのですが、面白そうなので今読んでいる本を読み終えたら購入するつもりです。

最後に！気分障害に興味がある方におすすめ。

強迫性障害の問題の記事で気分障害の本を紹介するのはおかしいですね…

でもこの本のお陰で私は、上位診断という概念を学びました（確か序盤に書かれていました）。

過剰診断を防ぐためにも、非常に大事な概念だと個人的には思います。

117A58

117A58

72歳の男性。胸やけを主訴に来院した。60歳時から食後の胸やけを自覚していたが、食事を減らすと軽快するため様子をみていた。2週間前から症状が続くようになったため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。意識は清明。身長170 cm、体重78 kg｡ BMI 27.0．体温36.6℃。脈拍80/分、整。血圧128/84 mmHg｡呼吸数15/分。SpO2 96 % (room air)。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。 尿所見：蛋白(-)、 糖(-)、 潜血(-)。 血液所見：赤血球480万、Hb 13.9g/dL、Ht 46 %、白血球5,200、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、 アルブミン3.9 g/dL、 総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 28 U/L、LD 170 U/L(基準120～245)、ALP 11O U/L(基準38～113)、γ-GT 45 U/L (基準8～50)、アミラーゼ90 U/L (基準37～160)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL｡ CRP 0.5 mg/dL。上部消化管内視鏡検査の下部食道像(１枚目：胃食道接合部から縦走する粘膜障害、２枚目：胃食道接合部に複数の辺縁不整の隆起)を別に示す。内視鏡下生検の病理検査で腺癌と診断された。
この患者の病態で考えられるのはどれか。3つ選べ。

a　食道に冑から連続した円柱上皮がみられる。
b　下部食道括約筋が弛緩しにくい。
c　胃酸が食道へ逆流しやすい。
d　遺伝性疾患と考えられる。
e　肥満が関与している。

食後の胸やけで、GERDやNERD、機能性ディスペプシア、胃潰瘍、食道癌、胃癌などが鑑別に挙げられます。病理で食道癌なのは確定ですが、GERDが原疾患としてありそうです。GERD→Barret食道→食道癌、という流れですね。（こういう癌をBarret腺癌というそうです。）

a　Barret食道の定義ですね。食道は扁平上皮、胃は円柱上皮ですが、胃酸の逆流によって胃食道接合部が口側にずれる（異形成）ことにより、aのような状態が生じるはずだったので〇。

b　下部食道括約筋が弛緩しにくいのは食道アカラシア。真逆なので×

c　胃酸が食道に逆流しやすいのがGERD。〇

d　GERDは遺伝性疾患ではありません。×

e　GERDは肥満など腹圧の上昇が発症因子となりうるので〇。

回答：ace

予想模範解答：ace（正答率90％台半ば）

いくら疾患の発症機序や症状、治療法を教科書で理解していても、画像が読めなければ解けない問題だったかもしれません。

117回では画像問題が著増しており、今後も画像の読み取りを重視した国試対策が重要になってくると思われます。

多くの方は、画像と言えば「病気がみえる」シリーズを思い浮かべるのではないでしょうか。

病みえは非常に優秀な教科書なので、是非全て揃えて持っておきたいところですが、何せ巻数が年々多くなっているのと、不定期に改訂が入るので、あまり低学年の頃に揃えても、高学年時には旧版ばかりで仕えない、なんてことになっている可能性があります。

別に古いものでも使えるのでは？と思うかもしれませんが、ガイドラインの改定に従って編集されているので、１版ぐらいの差ならともかく、２・３版前なら治療法や病型分類がすっかり役に立たないものになっていることもあり得るのです。

（私も、脳・神経だけ低学年の頃に購入したのですが、視神経脊髄炎と多発性硬化症の分類についてかなり古い考え方が記載されていました…）

特に悪性腫瘍については、ケモのプロトコルがしょっちゅう変わっていますし、近年は免疫チェックポイント阻害薬の活躍が凄まじいので、国試に出ることが記述されてない、なんてことになるかもしれませんね…

まあ、お金があるのであれば毎回買い換えたらいいのですが、なにせ高学年ではQBを買ったり（全部で10万ぐらい）、予備校講座を購入したり（最低でも3万ぐらいはかかる）、模試を購入したり（大体１つ１万円程度）レビューブックを揃えたりする人も多いので、めちゃくちゃお金がかかります。

さらに、国試後は卒業旅行にも行かなければいけませんし（もちろん義務ではありませんが（笑））、医籍登録に６万円ぐらいかかりますし、貯金したいタイミングで散在することになるので、あんまり無駄に教科書をバンバン買う余裕がない方もいると思います。

ということで、私もCBTの際にメジャー科と産婦の病みえをちょっとずつ揃えたっきり、新版に買い替えることはしませんでした。（マイナー科の病みえは眼科だけ持っています。レビューブックマイナーだけでは画像が足りなかったので。）病みえの代わりに、私は昔から定番の『イヤーノート』を使用していました。

正直、内科外科はこれさえあれば何も困ることはありませんし、画像だけ掲載しているATLASという割と分厚い冊子も付属しているので、国家試験対策はもちろん、研修医になってからも使える優れものです。

さらに、本を購入すればアプリ版がめちゃめちゃ安くなるクーポンが付属するため、事実上かなりお得に国試対策の勉強を行うことができます。

レビューブック内科外科もコンパクトで良い教科書ですが、細かい知識は載っておらず、しっかり理解する所から学習したい場合、やや情報不足になってしまう感じが否めません。

その点、イヤーノートは「辞書」的な感じで使えるだけでなく、国試で出題されたところは色付きで示されており、覚えるべきところと、理解だけすべきところ、参考のみでいいところの区別がしっかりつけられています。

１冊で全て済ませたい派の人には、イヤーノートがおすすめです。