117A57

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58歳の男性。早朝に出現する胸痛の精査のため入院となった。約6か月前から労作とは関連なく、早朝に出現することが多い前胸部痛を自覚するようになった。胸痛発作時に、自宅近くの診療所で処方されたニトログリセリンの使用で症状が軽快した。喫煙は20本/日を38年間。飲酒はビール500 mL/日。意識は清明。身長170 cm、 体重83 kg･ 脈拍80/分、 整。 血圧138/90 mmHg｡ SpO2 98 % (roomair)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球440万、Hb 16.0 g/dL、Ht48%、白血球7,800、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、AST 30 U/L、ALT 33 U/L、LD 250 U/L (基準120～245 )、CK 180 U/L(基準30～140)、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0 .8 mg/dL、HDLコレステロール50 mg/dL、LDLコレステロール150 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。12誘導心電図と胸部エックス線写真に異常を認めなかった。冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄を認めなかったため、引き続き、予防的な一時的ペースメーカーを心腔内に留置した後、アセチルコリンを左冠動脈に注入したところ、心電図の胸部誘導にST上昇が出現し、胸痛を訴えた。このときの冠動脈造影像(冠動脈が造影されていない)を別に示す。ニトログリセリンを左冠動脈に注入したところ、胸部症状は消失し、心電図も正常化した。このときの冠動脈造影像(冠動脈が造影されている)を別に示す。
この患者への指導で適切でないのはどれか。

a　禁煙
b　節酒
c　β遮断薬の服薬
d　精神的ストレスの回避
e　カルシウム拮抗薬の服薬

アセチルコリン注入で冠動脈が狭窄し、ニトログリセリン投与で冠動脈が拡張しているので、冠攣縮性狭心症（異型狭心症）です。異型狭心症はβ遮断薬が禁忌（冠動脈が狭窄するので）。

回答：c

予想模範解答：c（正答率95％程度）

「普通副交感神経刺激で血管は拡張するのに、どうして冠攣縮性狭心症では朝方などの副交感刺激が優位な時や、アセチルコリン負荷によって冠動脈が狭窄するのか？」ということをポリクリで指導医に訊かれた気がしますが、私は言われるまでその矛盾に気付けなかった人間でした・・・・・・

一応理由を軽く説明すると、、

通常、アセチルコリンが血管内皮細胞のムスカリン受容体に結合すると、NOが合成され血管が拡張します。ですが、異型狭心症のように血管内皮細胞が障害されると、アセチルコリンはむしろ血管平滑筋を収縮させてしまうので、副交感神経刺激で冠動脈が狭窄するのです。

雑な説明でごめんなさい💦