117A69
117A69
63歳の女性。健診で低カリウム血症を指摘され来院した。40歳ごろから高血圧でカルシウム拮抗薬を内服している。両親と姉が高血圧症。身長147 cm、体重43 kg、脈拍72/分、整。血152/88mmHg・胸腹部に異常を認めない。尿所見：蛋白(一)、糖(一)、潜血(一)。血液所見: Hb 12.9ｇ/dL、Ht40%、白血球5,400、血小板22万。 血液生化学所見： アルブミン4.2 g/dL、AST 21 U/L、ALT 16 U/L、尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL、血糖 109 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 2.5 mEq/L。スクリーニングとして、午前10時ごろの随時採血で、血漿アルドステロン濃度472 pg/mL (基準50～100)、血漿レ二ン活性0.1 ng/mL/時間（基準1.2～2.5)であった。カプトプリル負荷試験は陽性であった。腹部MRIで左副腎に径17 mmの境界明瞭な結節を認め、腺腫が疑われた。手術療法の適応を判断するために必要な検査はどれか。
a FDG-PET
b レノグラム
c 腎静脈血サンプリング
d ガリウムシンチグラフイ
e 副腎静脈血サンプリング
コントロール不良の高血圧+低K血症は原発性アルドステロン症を疑います。血漿アルドステロン濃度が高く、レニンが低下しているため原発性アルドステロン症で間違いなさそうです。カプトプリル試験（ACE阻害薬）で抑制されないことと、MRIで結節を認めることから、副腎腺腫が原因のようです。
副腎腺腫の治療は、片副腎の病変であれば切除、両腎であれば切除できないので薬物療法だった気がします。なので、健側の副腎にミクロな病変がないか確かめるために副腎サンプリングを行う必要があります。
回答：e
予想模範解答：e（正答率80％台後半）
病みえ最新刊「からだがみえる」発売！！
なんとなんと！！！
先日、病気がみえるシリーズの最新刊「からだがみえる」が発売されたそうですね！！！
一昨日ぐらいに初めて知ったのですが、病みえシリーズの基礎医学系の本は大学時代ずーーーーーーーーーっと欲しかったものなので、卒業のタイミングで発売されたのは個人的にはショックです…（笑）
まあ私はさておき、多くの後輩の皆さんにとっては、基礎医学教材のスタンダードになるのではないでしょうか。
私は、解剖学、特に神経につまづいた人間で、当時は病みえ脳神経を購入したのですが、低学年には難解すぎたためほとんど参考にならなかったのを覚えています。
高学年になってみれば、病みえは神教材ですが、疾患ベースの内容なので基礎医学を勉強する学生には少し使いにくい感じがありました。
ですが、今回の「からだがみえる」はどうやら完全に基礎医学（特に解剖学）に全振りしているようなので、これ１冊あれば授業も実習も試験も対応できちゃうのではないでしょうか！！！後輩の皆さんが羨ましい限りです😢
☆ご報告☆
こんばんは😊
すっかり更新を忘れていましたが…
医師国家試験、無事合格しました！
早速保健所に手続きに行きましたが、案外誰も来ていなかったので、ちょっと張り切って早く行き過ぎたかもしれません（笑）
あと、除外問題について…
除外された問題のほとんどが偶然、私が正解出来ていた問題だった気がするので、「何でだよ！！！」って思っています（笑）
正直、F問題の産婦人科の「体位変換」の問題は除外になると思っていたので、普通に除外されなかったのが意外過ぎました。
また、C１はやっぱり除外でしたね。明らかに答えの数がおかしかった記憶があります。
とりあえず時間のある時に、ぼちぼち更新します。
早く「登録済み証明はがき」、届かないかなあ。わくわく。
117A68
117A68
22歳の男性。発熱と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。幼少時に心室中隔欠損症と診断されたが手術療法は選択されなかった。以後、総合病院に年1回通院している。2か月前に咳嗽を伴う38℃の発熱が出現した。自宅近くの診療所を受診し、セフェム系抗菌薬を処方され、3日後に解熱した｡3週間前から再度、悪寒を伴う37.8℃の発熱を認め、抗菌薬を内服したが、微熱、全身倦怠感は持続した。昨夜から、39℃台の発熱と咳嗽の悪化があり、呼吸困難で寝ることができなくなったため救急車を要請した。意識は清明。身長170 cm、体重62 kg、体温39.5℃、心拍数124/分、整。血圧130/80 mmHg、呼吸数28/分。SpO2 96 % (リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。胸骨左縁第3肋間にLevine 2/6の全収縮期雑音を聴取する。血液所見: Hb9.2 g/dL、白血球11,300(桿状核好中球60％、分葉核好中球24％、好酸球0％、好塩基球1%、リンパ球15 %)、血小板6.3万。CRP 12.2 mg/dL。胸部エックス線写真で両側性にびまん性の浸潤影を認めた。カラードプラ心エコー図(疣贅っぽいもの)で心室中隔欠損部の近傍に腫瘤性の病変(矢印)を認めた。
最も考えられる診断はどれか。
a 感染性心内膜炎
b 急性肺血栓塞栓症
c Eisenmenger症候群
d 多発血管炎性肉芽腫症
e 全身性エリテマトーデス
幼少期に心室中隔欠損症、2ヶ月前に上気道症状、3週間前から発熱・悪寒、呼吸困難。心室中隔欠損（シャント）は感染性心内膜炎の危険因子で、上気道症状後の遷延する発熱・悪寒は菌血症+感染性心内膜炎を疑います。
回答：a
予想模範解答：a（正答率90％台後半）
落ち着いて考えたら解ける問題が続いていますね。
116A67
116A67
76歳の男性。全身の強い癌痒を主訴に来院した。介護老人保健施設に入所中である。2か月前から全身に瘤痒があり、搔痒のために夜も眠れないことがある。腋窩、体幹、四肢、手掌および陰部に紅色の丘疹や掻破痕がみられる。手掌の丘疹部から採取した検体の顕微鏡写真(ヒセンダニ)を別に示す。
正しいのはどれか。
a 蚊により媒介される。
b 有効な治療薬はない。
c ヒトからヒトへ感染する 。
d 近年はまれな疾患となった。
e アトピー性皮層炎の原因の一つである。
高齢者施設で、めちゃくちゃ痒くて、体中の皮膚に病変を形成し、ダニ。疥癬です。ヒトヒト感染なのでc。
回答：c
予想模範解答：c（正答率90％台前半）
典型的な問題です。
117A66
117A66
日齢5の男児。胆汁性嘔吐と血便のため産科診療所から救急車で搬入された。在胎39週、出生体重3,300ｇで出生した。生後1日目から母乳を開始し、生後3日目ごろから哺乳後の嘔吐を認めるようになった。昨夜から胆汁性嘔吐が出現し、早朝に血便を認め 、ぐったりしてきたため救急搬送された。身長5 2cm、 体重3,100g．体温37.2℃、心拍数140/分、整。血圧60/48 mmHg、呼吸数40/分。大泉門の軽度陥凹を認める。血液所見：赤血球560万、Hb 18.5ｇ/dL、Ht48%、白血球11,000、血小板18万、PT-INR 1.0 (基準0.9～1.1)、APTT 30秒(基準対照32.2)。血液生化学所見：総蛋白6．8 9/dL、アルブミン4.09/dL、AST 40 U/L、ALT 10 U/L、クレアチニン0.5mg/dL，Na l35 mEq/L、K4．O mEq/L，Cl 98 mEq/L、尿素窒素7.0 mg/dL｡ CRP O.1 mg/dL。上部消化管造影検査で十二指腸より先に造影剤が通過しなかった。注腸造影像(腸が左側に集結)と腹部超音波像(カラードプラ)(SMAに巻き付く腸管)を別に示す。
適切な治療はどれか。
a 抗菌薬投与
b 新鮮凍結血漿投与
c 高圧浣腸
d イレウス管挿入
e 緊急開腹手術
一瞬イレウスかと思いましたが、画像をよく見ると腸管が左側に集結しています。さらに、SMAの周りに長官が渦を巻いています（clockwise whirlpool sign）。腸回転異常症です。緊急手術で整復する必要があります（Ladd手術）。
回答：e
予想模範解答：e（正答率90％台前半）
腸回転異常症は胎生期（6~12週）の中腸回転の異常により生じます
117A65
117A65
56歳の女性。心窩部痛を主訴に来院した。半年前から心窩部に違和感があり、持続するため受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長162 cm、体重61kg。眼瞼結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球399万、Hb l1.5 g/dL、Ht35%、白血球4,300、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白7.29/dL、アルブミン4.19/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 16 U/L、LD 184 U/L(基準120～245)、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖93mg/dL｡ CRP 0.2 mg/dL。上部消化管内視鏡像(胃内に表面平滑な隆起)と生検組織像(H-E染色、KIT免疫染色、αSMA <平滑筋アクチン>免疫染色)(HE染色では紡錘型細胞の集積、KITは陽性、αSMA免疫染色は陰性？)を別に示す。腹部CTで腫瘍径は5.5 cm、他臓器への転移を認めなかった。
対応として適切なのはどれか。
a 経過観察
b 放射線療法
c 胃部分切除術
d 殺細胞性薬による治療
e 内分泌(ホルモン)薬による治療
表面平滑な胃の腫瘍。胃粘膜下腫瘍です。紡錘型細胞がみられ、KIT陽性なのでGISTです。胃粘膜下腫瘍は、基本『胃部分切除』です。全摘と部分切除が選択肢にあったら、正答率はかなり下がったと思います。
回答：c
予想模範解答：c（正答率90％台後半）
